国际卫生服务购买的特点与经验探讨

减小字体 增大字体 作者:佚名  来源:www.zhonghualunwen.com  发布时间:2012-05-21 23:41:34

  (一) 国家卫生服务体制决定购买模式
  购买模式的多样性是不同社会,经济及文化作用综合反映的结果,所存在的差异,主要在于各国家不同的公−私所有制形式的存在,以及所覆盖人群的范围与保障水平,管理体制与社会责任等方方面面交叉在一起。在垂直维度上,比较高度集中的宏观层次上购买行为主要出现在东欧国家,但这些国家也正在被更加分散的不同层次的购买行为所取代;中观层次的购买行为主要出现在以社会健康保险为主体的国家如捷克共和国、法国、德国和荷兰,以及以州(省)级政府为基础的购买行为主要是在意大利和西班牙等国;基于社区和初级保健机构购微观层次购买行为主要以北欧国家为主体(如英格兰),尽管其购买的范围比较小,但也是一个引起卫生政策制定者感兴趣的模式。在水平维度上,购买者主要是根据市场结构的性质来进行运作。尽管出现了很多基于市场机制的改革模式,但购买者组织之间的竞争并不太多,程度也不高。只有在德国和荷兰,竞争已经发展到了一定的程度。在其他国家,卫生服务的空间垄断是中观和微观层次产生竞争的主要障碍。[6]
  (二) 消极购买正向积极的战略性购买转型
  被动购买仅仅只是作为提供者的“收银员”而存在,尽管购买者为提供者支付了资金,但是却不能选择支付方式与供给者,也不能对服务与产品的有效性或效率进行监督评价,仍然维持传统的资源配置模式;相反,战略购买则是通过明确购买内容,购买方式,购买对象,以及长期连续的信誉调查等方式来选择最好的提供者和支付方式,以促进卫生服务运行绩效的改善(WHO2000)。[1]从国际卫生服务领域购买服务的发展进程来看,采取和实施战略性购买的改革措施与进程并不一致。有些国家已经将战略性购买的基本原理引入到了卫生改革过程中,还有一些国家则只是局限在某一地区进行试点,如德国,就已经开始引入竞争机制和新公共管理方法来规范卫生服务购买与提供者组织,而且对荷兰和俄联邦等国家也产生了一定的影响;而传统的消极性购买模式或者形式上的购买仍然在一些国家占有主导地位,即便在欧洲国家卫生服务购买模式的发展过程中,其竞争机制还是十分有限。  (三) 卫生服务购买的双重效应
  目前,国内外学者对以合同方式购买基本医疗服务存在异议。争议点主要在合同购买的交易成本比政府直接举办要高,集权管理体制可以降低交易成本,但是,对运行效率的激励作用则比较弱。在英国契约制的管理成本占契约总值的7%,监督契约的成本比直接提供服务的监督成本高30%;[7]而在美国高达20%。[8]世行的研究报告却证明“签订合同不一定比政府提供同样的医疗服务成本更高。对巴基斯坦、孟加拉国、印度和柬埔寨的研究都证明了这一点”。[9] WHO的研究结论指出缔结和执行合同可能存在明显的交易成本,这种交易成本实际上是公共部门管理合同的能力的体现。通过直接举办基层医疗机构的方式提供基本医疗服务同样存在交易成本,这种成本可能来自对员工和产出质量的监督,也可能来自科层制管理方式和政治干预。[1]目前,实施此项改革的国家都试图通过各种途径来估计合同购买的成本。但是,实践证明这个成本基本是不可能量化的。[10]尽管如此,一些国家都在探索可能发生交易费用的几个方面来尽力避免或降低交易费用。如在卫生服务购买模式中采取了管办分离等措施,到90年代,“合作”一词代替了“竞争”,购买者和提供者对话的增加,强化了买卖双方的长期合作关系,以及卫生服务资源的有效整合,双方的合作关系是建立在相互信任的基础上,从而能够明显地控制其交易成本。[7]在柬埔寨,从签约、采购及监管方面考虑,合同外包也存在一个规模经济问题,一般要求服务所覆盖的辖区人口不少于50万人,外包合同更倾向于采用以结果或产出为基础的方式,因为这种方式在成果计量和监测上更加便利。[11]英国的经验是建立长期的运营合同、使合同内容简单化、共享文件的标准形式,以及注重对重要事宜的监测可以保持低水平的交易成本。
  (四) 购买不仅需要技术,而且还有政治选择
  一是管理体制。在一些转型的东欧国家由免费医疗服务逐步转向社会健康保险方案的购买模式,不可避免其传统体制对其运行效果所产生的影响。[12−13]而即便在中观层次的国家如在意大利,旨在引入内部市场的改革由于购买者与提供者没有完全分离而没有完全实现,地方卫生部门继续保持购买者和提供者一体化模式。虽然已经规定了契约要求,许多教学医院也采取了具有独立地位的信托机构,但是购买者很少能够与所希望的提供者签订契约,许多地方卫生部门对直接管理医院的依赖继续阻碍着改革的进程,契约只是仅限于少数地区试点。二是利益博弈。体现在买方、提供方、需方多重代理关系中。早期经验表明,修改集体契约是一个艰难的过程。在德国,2003年有学者提出,应该让社会健康保险基金自由选择提供者,并从集体契约方式中分离出来,并建议在专家门诊引入选择性契约机制。但是由于医师协会的反对,这些建议并没有生效;直到2004年,选择性契约机制才得以进一步。[2,4]

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