国际卫生服务购买的基本环节探讨

减小字体 增大字体 作者:佚名  来源:www.zhonghualunwen.com  发布时间:2012-05-21 23:40:25

  世界各国基本医疗服务的购买[2−5],主要涉及以下几个方面的问题。
  (一) 用什么购买
  即基本医疗服务的筹资来源。国际基本医疗服务的筹资主要有两种方式:第一种是完全来自于政府的税收。在提供覆盖全民的基本医疗服务的90个国家中有56个筹资来源完全来自于政府的税收,占64%,其中澳大利亚、英国、新西兰主要来自联邦政府(中央政府)的税收,而瑞典主要来自市、县、区的税收。第二种基本医疗服务的筹资来源是国家税收与社会医疗保险筹资相结合,有27个国家属于此种筹资来源,约占所有实现全民覆盖国家的31%。如:法国、德国、丹麦、荷兰、日本、韩国。从不同收入国家看,无论是经济发达的高收入国家还是低收入国家,采取税收为主的筹资模式国家所占比重都是最高的。实行社会医疗保险筹资的国家主要是高收入和中高收入国家。
  (二) 为谁购买
  政府通过税收筹资,或税收筹资加社会医疗保险等方式为其居民和保险计划所覆盖的人群来购买基本医疗服务;在基本医疗服务的筹资来源为国家税收和社会医疗筹资相结合的国家,主要通过税收方式为低收入人群(贫困者)来购买基本医疗服务。
  (三) 购买什么
  即基本医疗服务覆盖的范畴。大部分国家的基本医疗服务均包括了初级卫生保健服务,二级医疗服务,药品,门诊服务,部分住院服务等方面。在澳大利亚,其基本医疗服务包还包括了居家护理服务;在瑞典,丹麦和英国等国家的基本医疗服务包还包括了康复保健服务;在丹麦、荷兰、日本和韩国等国家的基本医疗服务包还包括了部分牙科保健服务。当然,随着社会经济的发展,以及卫生保健服务计划的完善,各国的基本医疗服务包所包括的内容与范围也在不断增加。
  (四) 谁来购买
  澳大利亚、法国、德国、荷兰、日本、韩国、波兰和匈牙利等国家的基本医疗服务主要由社会医疗保险机构(疾病基金)作为购买方,并建立了相关的制度(计划)与管理组织;而在英国、丹麦、新西兰和荷兰等国家主要是各级政府或政府的部门机构——由卫生局来购买;在美国,购买者多为商业医疗保险公司及相关机构。
  (五) 谁是提供方
  基本医疗服务的提供者主要包括公立与私立医疗机构,全科医生(或自由执业者),除英国只允许公立医疗机构作为提供者外,其他国家均允许私立医疗机构或自由执业的医生作为提供者来提供基本医疗服务,而且在法国、德国、丹麦、荷兰、日本、韩国和美国的提供者中,私立医疗机构和个体执业医师所提供基本医疗服务就超过了公立医疗机构。在德国一项研究显示:医院的性质,以及提供者的属性(是否自由执业?)对购买服务的效果没有什么影响,居民也不太关心提供者机构或个人的性质,而主要关心自己所得到服务的质量。
  (六) 如何购买
  购买者利用契约来明确所提供服务的数量与质量,以及支付方式。国家卫生服务体制,包括所有权形式、自主程度和决策权的大小,以及他们所处的市场结构类型等都会影响签约的行为和支付方式。在一些高度集权的管理体制的国家,垂直性管理模式取代了契约关系。而主动和积极的签约方式在上个世纪90年代才在部分欧洲国家得到真正发展。在英国、瑞典、荷兰和澳大利亚等国家,其初级卫生保健服务是与全科医生签订契约,基于所覆盖的人群和居民的健康状况与需求来明确所提供服务的数量,采取逐步从回顾性的补偿方式(按项目服务支付)向总额预付方式的转变(一些西欧和北欧国在逐步实施总额预付与基于DRG/病例组合预付方式的混合模式);同时,逐步引入基于绩效考核为目标的购买契约。如法国通过契约规范了医院的责任与义务(包括可以开展的医疗项目、服务质量、社会效益与经济效益等),以及区域医院的筹资与支付方式;丹麦则明确了契约目标(制定了比较详细的活动、服务和质量目标),以及质量保证计划等;荷兰建立了医院的支付与目标绩效挂钩等方面的制度。

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