食管胃颈部手工吻合与器械吻合

减小字体 增大字体 作者:佚名  来源:本站整理  发布时间:2017-10-12 08:32:42

 1 资料与方法 
  1.1一般资料 
  入组我院从2010年~2016年收治的食管癌患者86例,男57例、女29例,年龄54~78岁,平均年龄(66.9±4.7)岁。入选标准及手术指征:术前胃镜病理明确诊断为食管癌,食管病变累及长度≤5 cm,常规查胸腹部CT排除远处转移,对胸主动脉、支气管膜部无明显侵犯,纵隔、腹腔内无肿大融合的淋巴结,查心脏彩超、肺功能排除严重心肺功能不全者,将其分为手工吻合组31例,器械吻合组55例,所有患者术前血压、血糖控制良好,在两组间无统计学差异。

 1.2方法 
  两组患者均在静吸复合全身麻醉下实施胸腹腔镜食管癌切除术手术,采用双腔气管插管,术中游离胸段食管时采取左侧俯卧位,左侧单肺通气利于手术操作,同时清扫纵隔淋巴结。改平卧位在腹腔镜下游离全胃,尽可能保留胃网膜右远端血管弓,上腹部做一小切口将胃提出,制成3 cm宽的管状胃,将管状胃经食管床提至左颈部,左颈部做斜形切口游离颈段食管。手工吻合组采用食管胃端端吻合,以三叶钳钳夹食管及胃底,切除管状胃残端显露胃粘膜,提吊食管与胃底两端,用3-0爱惜康可吸收缝线做胃粘膜与食管粘膜的连续缝合,食管肌层与胃壁浆肌层做间断缝合,针距约5 mm。器械吻合组采用食管胃端侧吻合,于颈段食管置入吻合器钉槽,切除胃底残端置入吻合器,中心杆出胃壁处尽可能靠近胃网膜右血管弓,一次击发成功,查吻合圈粘膜完整,以60 mm闭合器闭合胃体残端,荷包包埋。两组患者重建食管后都確保吻合口无张力,吻合口下方胃体减张两针,置胃管、营养管。 
  1.3并发症分析 
  记录两组患者术中颈部吻合时间,术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血情况。 
  1.4统计学处理 
  运用SPSS 19.0软件进行统计分析,两样本吻合口瘘的差异采用?字2检验,吻合时间、吻合口出血量的差异采用t检验,吻合口狭窄的差异采用Fisher精确概率法检验,P<0.05为差异有统计学意义。 
  2 结果 
  在两组完成胸腹腔镜食管癌切除术的患者中,食管胃颈部手工吻合和器械吻合相比,两组间在术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血量无统计学差异(P>0.05),而术中吻合时间有统计学差异(P<0.05),见表1。 
  3 讨论 
  近20年来,微创食管外科取得了很大的进步,目前国内开展最多的术式就是半俯卧位胸腔镜食管癌切除术,它可以减少患者术中出血量,降低术后肺部并发症、缩短住院时间,提高老年患者食管肿瘤切除率,改善患者术后的生活质量[6]。但是食管胃颈部吻合带来的问题就是术后吻合口瘘发生率较高[7],文献报道,颈部吻合口瘘的发生率可高达17.5%[8],部分颈部吻合口瘘的患者可同时出现胸内瘘,这极大地增加了患者的痛苦,提高了死亡率。由于引起食管胃颈部吻合口瘘的因素较多,目前主要的对策是采用管状胃替代食管,避免吻合口张力过大,减少胃液分泌促进胃排空;同时食管胃吻合区避开血运不佳的胃底;扩大管状胃胸廓出口,减少胸廓对管状胃的压迫引起胃壁血液回流障碍。但是针对手工吻合与器械吻合的优劣对比,目前的研究结果仍有争论。张航[9]等认为机械吻合相对手工吻合增加了吻合口狭窄的发生率,但没有减少吻合口瘘的发生,而李海波[10]等认为机械吻合在食管癌颈部吻合中不仅能缩短吻合时间、总手术时间及住院时间,而且能降低吻合口瘘发生率和食管残端癌阳性率。我们在两组患者中采用了手工吻合与器械吻合两种方法,发现手工吻合并未在颈部食管重建过程中体现出优势,其原因可能在于:①采用三叶钳钳夹食管胃体组织过紧损伤了粘膜组织,造成吻合口远端供血差,影响组织愈合;②食管胃粘膜层连续缝合时针距不匀,尤其在缝合两端对角时更难控制,对手术者要求较高,是术后形成吻合口瘘的好发部位,在本研究中手工吻合组吻合口瘘发生率要略高于器械吻合组,虽无统计学差异但仍应重视,尤其在术后产生吻合口瘘的患者中,吻合口换药愈合时间要长于器械吻合组,其可能与手工吻合组形成的瘘口较大有关;③目前临床上应用各种进口、国产管状吻合器已有数十年,积累了大量经验,我科开展了三排钉消化道吻合器的研制并逐渐应用于临床,合理选择应用各种大小型号的吻合器在食管重建中相当重要,避免吻合器抵钉座过大时撑裂食管壁影响吻合,同时操作时动作要轻柔,防止管状吻合器造成胃壁挫裂,影响吻合圈胃壁粘膜完整性。由于吻合器钛钉钉合后分布均匀,人为影响因素较少,组织愈合能力好,并且一旦遇到肌层撕裂,也可以有机会局部加固避免术后吻合口瘘的发生。因此我们认为,器械吻合在食管胃颈部重建过程中是一种安全可靠的吻合方式,但是作为手术者,手工吻合也是临床工作中必须熟练掌握的,一旦器械吻合失败,也能进一步采用其它术式完成手术。 
  参考文献: 
  [1]WanqingChen,RongshouZheng,PeterD,et al.Cancer Statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132. 
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  [4]杜泽森,傅俊惠,郑春鹏,等.胸腹腔镜联合食管癌切除术与传统开胸术式的临床对比研究[J].肿瘤防治研究,2014,41(4):431-433. 
  [5]李东峰,徐慧萍.食管中、下段癌切除食管胃颈部吻合与胸腔内吻合的比较[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(8):94. 
  [6]汪灏,谭黎杰,李京沛,等.胸腔镜食管癌根治术的安全性评价[J].中华胃肠外科杂志,2012,19(9):926-929. 
  [7]魏宁,蔺瑞江,胡文滕,等.颈部与胸部吻合对食管癌术后并发症影响的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(1):50-54. 
  [8]赵格非,张坤鹏,高树庚,等.食管癌McKeown术后颈部吻合口瘘危险因素分析[J].中华肿瘤杂志,2017,39(4):287-292. 
  [9]张航,涂祥,韦诗友,等.机械吻合与手工吻合对食管癌患者术后并发症影响的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(6):595-601. 
  [10]李海波,肖波,方强,等.食管癌切除术颈部机械吻合与手工吻合的疗效分析[J].中华消化外科杂志,2013,12(1):38-41. 

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