中医院非小细胞肺癌病例主任医师医疗查房示范0

减小字体 增大字体 作者:殷东风,高宏 潘琳等  来源:www.zhonghualunwen.com  发布时间:2010-11-28 19:39:34

(进入诊室顺序:主任医师、主治医师、总住院医师、经治医师、护士长、责任护士、其他肿瘤科医师、进修医师及实习医师。)

(站位:主任医师站立在患者的右侧,经治医师站在主任医师右侧,主治医师站在主任医师对面,总住院医师站在主治医师左侧,护士长、责任护士站在诊察床的脚侧,其他医师、进修医师及实习医师站在周围。)

主任医师:现在开始查房,经治医师汇报病史。

经治医师:

患者某,男,68岁,以“咳嗽、咳痰带血二年半,加重一周”为主诉于2008年1月4日经门诊以“肺积”的中医诊断收入院。

患者于2005年10月无诱因出现咳嗽、咳痰,偶有痰中带血,遂就诊于我院,查胸部CT示:左肺上叶中心型肺癌,后于胸科医院行支气管镜检查,病理提示:鳞癌,进一步于463医院行Y-刀治疗后复查胸部CT显示肿块明显缩小,于2005年底于省肿瘤医院行NP方案化疗一周期(长春瑞滨40mg×2,顺铂20mg×5)。2006年7月再次复查胸部CT显示肿块较前增大,故改为TP方案化疗三周期(多西他赛lOOmg×1,顺铂20mg×5),末次化疗时间为2006年9月21日,化疗结束后复查胸部CT显示肿块缩小,随后间断予中药抗癌巩固治疗,康莱特5个疗程,爱迪5个疗程,消癌平2疗程,期间多次复查胸部CT显示肿块未见明显变化。近一周患者自觉咳嗽,伴有喘促,为求进一步治疗来我院。入院时症见:咳嗽,咳痰,少痰,气短,喘促,活动后加重,口干,盗汗,饮食及二便正常。既往有血脂异常、脑血栓后遗症。入院后查体:双肺可闻及干鸣音,未闻及湿哕音,舌质暗红,少苔,脉沉细。无其它阳性体征。

中医辨病辨证依据:四诊摘要,患者男性,68岁,以“咳嗽,咳痰,痰中带血二年半,加重一周”为主诉,入院时症见:咳嗽,咳痰,少痰,气短,活动后加重,口干,盗汗,舌质暗红,少苔,脉沉细。四诊合参,证属年老体弱,正气不足,气阴两虚,抗邪无力,邪毒内蕴,癌毒内生,脏腑功能失调,气血运化无力,瘀血内停,日久毒瘀互结于肺而致肺积,为本虚标实之证,气阴两虚为本,瘀毒互结为标。

西医诊断依据:根据病史、胸部CT及支气管镜和病理检查,可以确定诊断。

入院诊断,中医诊断:肺积(气阴两虚);西医诊断:左肺中心型肺癌(T4N2MO,IIIB期,鳞癌)。

治疗上入院后中医给予益气养阴,扶正祛邪之法,具体方药为:茯苓159,白术159,北沙参I5g,黄芪309,麦冬159,太子参159,山慈菇159,莪术159,贝母209,半枝莲309,白花蛇舌草309,龙骨309,牡蛎309,山楂159,鸡内金159,砂仁209,酸枣仁159,五味子159,决明子15g。每付药煎成300ml,每次lOOml,日3次,口服。同时予斑蝥维生素B6注射液20ml,日1次,静点,以及参一胶囊20mg,日2次,口服,以祛邪抗癌。

入院后化验血常规及肝肾功能均未见异常,CA-125、CEA均正常,血脂偏高,同时复查胸部CT与2006年10月CT片对比无明显变化。

患者入院一周来治疗后咳嗽、喘促症状较前明显缓解。

主任医师:主治医师有什么补充?

主治医师:此患者为老年男性,诊断明确,经过Y-刀治疗及6个疗程化疗,肿瘤病灶达稳定,去年经中医药巩固治疗一年,目前病情平稳,此次入院患者有咳嗽,喘促,双肺可闻及散在干鸣音,此次请主任查房以指导治疗,同时制订下一步治疗方针。

主任医师:(医用手消毒剂清洗手部后)现在开始查体,中医诊察主要包括望、闻、问、切四诊。望诊:两颧潮红,两眼肿,四肢活动灵活,舌淡红,苔白腻;闻诊:无异常气味,声音清晰;问诊:以《十问歌》顺序依次进行,该患者咳嗽、喘促自觉减轻,无发热,无畏寒,夜间汗出,饮食较少,二便正常,胸部时有疼痛,耳不聋,口干,既往有脑血栓后遗症,高脂血症,吸烟四十年;切诊:双侧脉沉细。西医诊察主要包括望、触、叩、听四诊。(按周身皮肤、头颅、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经反射的顺序进行,因为无阳性结果故省略。)

主任医师:现在开始阅片,第一张胸CT的时间为治疗前的2005年10月,左肺肿块面积为5.Ocm×4.Ocm,与胸主动脉紧密相邻,纵隔及隆突下淋巴结肿大;第二张胸CT为放疗、化疗后的2006年10月,左肺肿块基本消失,纵隔及隆突下淋巴结明显缩小,但出现左侧局限性肺不张,第三张为此次入院的胸CT片,病灶与2006年10胸CT相比无明显变化。

主任医师:综合上述资料我们进行总结:1 首先是诊断问题1.1 中医病症诊断为肺积 古代把类似肺癌的疾病称为肺积、息贲、劳嗽。《难经·五十六难>中说:“肺之积名日息贲,在右胁下,覆大如杯,久不已,令人洒淅寒热,喘咳发肺壅”。描述了肺积病在胸中,伴有胸胁部不适感觉,经久不愈,严重时有寒战高热等感染表现,喘息咳嗽严重者可导致肺部壅塞症状,与肺癌的某些病程有相似之处。古代张景岳日:“劳嗽、声哑、声不能出,或口喘息气促者,此肺脏败也,必死”。张景岳的描述类似肺癌肿块或纵隔淋巴结转移压迫喉返神经,导致喉返神经麻痹,严重者导致喘脱,甚至引起死亡的晚期表现。肺积主要应与肺痨相鉴别,后者以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主症,二者不同。

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